العلاج بالهرمونات التعويضية (hormone replacement therapy)

العلاج بالهرمونات التعويضية (hormone replacement therapy)

يتناول هذا الموضوع ما يتعلق باستخدام هرموني الأستروجين والبروجيسترون كعلاج

- ماذا يقصد بالعلاج الهرموني التعويضي؟
- لمن يصفه الطبيب؟
- ما هي الصور التي يتوفر فيها العلاج الهرموني؟
- ما هي فوائد واستخدامات العلاج الهرموني؟
- ما هي الآثار الجانبية التي تنتج عن استخدام العلاج الهرموني؟
- ما هي البدائل للعلاج الهرموني؟
- المصادر

ماذا يقصد بالعلاج الهرموني التعويضي؟

يعني الاستعاضة بهرمونات خارجية لتعويض النقص في إنتاجها في جسم الإنسان وغالبا ما يقصد باستخدام الهرمونات البديلة هرموني الاستروجين والبروجستيرون واستخدامهما بعد انقطاع الطمث.

يصف الطبيب العلاج الهرموني التعويضي لكل من:

• النساء بعد انقطاع الطمث اللائى تظهر عليهم أعراض انخفاض هرموني الاستروجين والبروجستيرون من هبات ساخنة وتعرق ليلي واضطرابات في النوم وجفاف المهبل.
• النساء اللائى يعانون من انقطاع مبكر في الطمث بسبب الفشل المبكر للمبيض الذي ينتج عن نقصان شديد في الوزن أو العلاج الكيميائي أو العلاج بالأشعة حيث يصف الطبيب العلاج الهرموني لمنع الإصابة بهشاشة العظام.
• في بعض الفتيات اللائى يعانوا من عدم نضوج المبيض وقيامه بوظائفه وهنا يصف الطبيب الأس تروجين لتظهر الصفات الأنثوية.

تتوفر الهرمونات التعويضية في عدة صور منها:

• الأقراص (oral tablets).
• حبيبات صغيرة تزرع تحت الجلد (pellets implant).
• رقع تلصق على الجلد (skin patches).
• استخدام موضعي في المهبل على هيئة : كريمات - جل - أقراص - جهاز يوضع في المهبل لإفراز الأستروجين ويسمى (vaginal ring). 
• جهاز يوضع داخل الرحم يطلق عليه Mirenaيستخدم لإفراز البروجسترون في الرحم مباشرة للحفاظ على سمك بطانة الرحم دون التأثير على بقية وظائف الجسم.
• بخاخات أنفية (nasal spray).

وسنناقش الآن بعضا منها :
1) الأقراص:

تستخدم أقراص الأستروجين يوميا لمدة 28 يوما ونبدأ باستخدام أقراص البروجسترون في الأيام 10-14 الأخيرة ويسبب استخدام الأقراص بهذا الشكل إلى نزيف مماثل للحيض بعد الانتهاء من 28 يوم ويظهر هذا النزيف حتى في النساء في فترة انقطاع الطمث.
ويمكن استخدام قرصي الأستروجين والبروجسترون يوميا في النساء اللائى في فترة انقطاع الطمث منذ سنوات وذلك لتجنب النزيف الشهري كما استخدام الأقراص يوميا يساعد على الحفاظ علي بطانة الرحم سليمة وجيدة السمك وذلك لعدم انقطاع استخدام البروجسترون الذي يمنع زيادة سمك بطانة الرحم.
استخدام كلا من الأستروجين والبروجسترون يطلق عليه العلاج المعاكس (opposed treatment) حيث أن الأستروجين يزيد سمك بطانة الرحم مما قد يؤدي إلى السرطان (endometrial cancer) ولكن البروجسترون يمنع زيادة سمك بطانة الرحم مما يحمي من التأثير المسرطن لالأستروجين
يستخدم الأستروجين فقط في النساء اللائي قاموا باستئصال الرحم.

• بعض الأسماء التجارية:
  • أقراص الأستروجين:Cenestin, Estinyl, Estrace, Menest, Ogen, Premarin
  • أقراص البروجيسترون:Amen, Aygestin, Curretab, Cycrin, Megace, Prometrium, Provera
  • أقراص تحتوي على كلا الهرمونين:Activella, FemHRT, Ortho-Prefest, Prempro, low-dose Prempro

2)زراعة حبيبات الهرمون تحت الجلد:

تزرع حبيبات هرمون الأستروجين تحت جلد البطن أو الفخذ تحت تأثير المخدر الموضعي
يمتص الأستروجين تدريجيا وتكون نسبته في الدم ثابتة وتستمر فاعلية هذه الحبيبات لمدة 4-8 شهور وتستخدم أقراص البروجسترون معها لمدة 10 أيام في أول كل شهر.

3)الرقع الجلدية التي تلصق على الجلد:

هي رقع جلدية لاصقة توضع على الجلد تحت منطقة الوسط تفرز هرمون الأستروجين أو الأستروجين والبروجسترون معا في الجلد مباشرة.

يتم تغيير هذه الرقع مرة أو مرتين في الأسبوع ويجب أن توضع على جلد نظيف وجاف وخالي من الشعر.

• بعض الأسماء التجارية:
  • رقع جلدية تحتوي على الأستروجين:Alora, climara, Esclim, Estraderm, Vivelle, Vivelle-Dot
  • رقع جلدية تحتوي على كلا الهرمونين:CombiPatch, Climara-Pro

4)كريم الأستروجين:

يستخدم الكريم استخدام موضعي لعلاج جفاف المهبل ولكنه قد يمتص إلى الدم ولذلك استخدامه لفترات طويلة تتعدى 3-6 شهور قد يستلزم إضافة أقراص البروجسترون إلى العلاج.

Estrace, Ogen, Premarin

5)جل الأستروجين:

يوضع الجل مرة أو مرتين يوميا على الجلد حيث يمتص الأستروجين ويفضل عن الرقع الجلدية حيث أنه لا يسبب التهاب في الجلد.

وتظهر فائدته في التقليل من أعراض انقطاع الطمث ولكن فائدته قليلة من حيث الحماية من هشاشة العظام.

6)البخاخات الأنفية:

يمد الجسم بالأستروجين عن طريق الأنف ويعتبر طريقة سهلة لإمداد الجسم بالأستروجين ولكن يؤخذ عليه عدم ثابت الجرعة المعطاة في كل مرة كما يجب استخدام أقراص البروجيسترون معه لحماية الرحم.

7)جهاز يوضع في المهبل لإفراز الأستروجين ويسمى (vaginal ring):

صمم هذا الجهاز خصيصا للنساء اللائي قاموا بعملية استئصال الرحم حيث أنه يمد الجسم بكمية ثابتة من الأستروجين التي تقلل الأعراض المصاحبة لانقطاع الطمث ويتم تغيره كل 3 شهور.

الاسم التجاري:Estring, Femring

الطريقة   المميزات   العيوب

الأقراص

·يسهل استخدامها
·يسهل تحديد الجرعة
·يمكن التوقف عن استخدامها في أي وقت
·يجب تذكر استخدمها يوميا
·يمكن أن تؤثر على عمل أدوية أخرى

رقعة جلدية

·الجرعة التي تصل إلى الدم صغيرة كافية للقيام بوظيفتها لا تؤثر على الكبد ولا تسبب الغثيان
·لا داعي لاستخدام الأقراص عن طريق الفم
·يمكن التوقف عن استخدامها بسهولة
·قد تسبب التهاب في الجلد
·يجب تذكر موعد تغييرها
·ممكن أن تسقط من مكانها

حبيبات مزورعة تحت الجلد

·طويلة المفعول

·ليس هناك موعد للجرعة لتتذكره

·يصعب إزالتها

·زرعها تحت الجلد يعتبر عملية جراحية

·في البداية بعد زرعها قد تكون نسبة الهرمونات التي تفرز في الدم مرتفعة جدا

أقراص الموضعية


·يصل الهرمون بشكل مباشر للمهبل
·يسهل استخدامها
·يمكن التوقف عن استخدامها في أي وقت
·ينحصر استخدامها على التقليل من جفاف المهبل

كريم الأستروجين


·يصل الهرمون بشكل مباشر للمهبل
·يسهل استخدامها
·يمكن التوقف عن استخدامها في أي وقت
·ينحصر استخدامها على التقليل من جفاف المهبل
·استخدامه قد يتسم بالفوضى

جهاز يوضع في المهبل لإفراز الأستروجين ويسمى (vaginal ring)

·يستمر مفعوله لمدة 3 أشهر

·وضع الجهاز في المهبل يحتاج إلى طبيب


الجل


·يصل الهرمون بشكل مباشر إلى الدم

·يمكن التوقف عن استخدامه في أي وقت

·يجب وضع الكمية الصحيحة

·استخدامه قد يتسم بالفوضى

لماذا تستخدم الهرمونات التعويضية و ما العائد من استخدامها؟

تستخدم الهرمونات التعويضية ل:

1. لتقليل أعراض انخفاض هرموني الاستروجين والبروجيستيرون بعد انقطاع الطمث
2. للحماية من أمراض القلب
3. للحامية من هشاشة العظام
4. فوائد أخرى

1) لتقليل أعراض انخفاض هرموني الاستروجين والبروجيستيرون بعد انقطاع الطمث

الأعراض التي يسببها نقص هرموني الأستروجين والبروجستيرون:

• الهبات الساخنة: احمرار وبقع تظهر في أي وقت لبضعة دقائق على الوجه و الرقبة يسببها توسع الأوعية الدموية في الجلد بسبب انخفاض نسبة الاستروجين ويحاول الطبيب أن يستخدم أقل جرعة من الهرمونات تساعد على اختفاء الهبات الساخنة حيث أنها تختفي بعد أسبوع أو أسبوعين من بدء استخدام الهرمونات.
• العرق الليلي
• جفاف المهبل: يقل سمك ورطوبة وليونة جدار المهبل بسبب نقص الاستروجين ويفضل استخدام الأستروجين التعويضي في صورة كريم إذا كان هذا هو العرض الوحيد لنقص الهرمونات.
• نمو شعر الوجه حيث أن نقص الاستروجين يجعل تأثير هرمون التستوتيرون ملحوظ
• يقل التحكم في عضلة المثانة مجرى البول
• تغيرات في الجلد: يصبح الجلد أكثر جفافا وأقل سماكة وليونة وقد يصبح الشعر جاف أو تتقص الأظافر.
• اضطرابات النوم ويسببها العرق الليلي أو الضغط النفسي بسبب انقطاع الطمث
• التقلبات المزاجية كالقلق والعصبية وفقدان القدرة على التركيز

2) الحماية من أمراض القلب:

تغير نسبة الأستروجين في الدم بعد انقطاع الطمث يصاحبها زيادة في نسبة دهون الدم التي تسبب تصلب الشرايين وأمراض القلب.

حيث أن الأستروجين يساعد على:

• زيادة الكولسترول النافع(HDL) للجسم تقليل الكولسترول الضار(LDL).
• يقلل لزوجة الدم مما يساعد على الحماية من الجلطات
• يقلل ضغط الدم في الليل
• يساعد على انحلال الفيبرين (fibrinolysis) وهي الوسيلة التي تحمي الجسم من الجلطات

ولكن:    تأثير الأستروجين يكون ضارا في النساء اللائى يعانون من أمراض القلب

في بعض الأبحاث التي قامت بها Women's Health Initiative (WHI) وجدوا أن الأستروجين لا يساعد على الحماية من أمراض القلب على الرغم من تأثيره على دهون الدم.

3) الحماية من هشاشة العظام: 

يساعد العلاج الهرموني إلي جانب الكالسيوم وفيتامين د (vitamin D) على زيادة كثافة العظام وحمايتها من الهشاشة.

لم يعد استخدام الهرمونات التعويضية للحماية من هشاشة العظام هو الاختيار الأول للاطباء حيث وجدوا أن تأثيره الوقائي يتوقف مع التوقف عن استخدامه مما يستدعي استخدامه لفترات طويلة كما وجدوا أن الرياضة والطعام الغني بالكالسيوم والتوقف عن التدخين وتعاطي الكحول يساعد على الحماية من هشاشة العظام.

كما يستخدم الآن calcitonin, bisphosphonates and raloxifene لعلاج هشاشة العظام.

) فوائد أخرى:

• يساعد الأستروجين على الحماية من أمراض العقلية وأمراض فقدان الذاكرة كما استجاب له بعض مرضى الزهايمر بشكل جيد.
• سرطان القولون(cancer colon): 
  يقل معدل الإصابة بسرطان القولون في النساء اللائى يستخدمن الهرمونات التعويضية
• تساعد الهرمونات التعويضية النساء المصابات بمرض السكر بعد انقطاع الطمث على تنظيم نسبة السكر في الدم.
• الصداع النصفي ( (Migraineيقل بعد استخدام الهرمونات التعويضية ما عدا النساء اللائى يرتبط الصداع النصفي عندهم بموعد الحيض حيث تزيد وطأة الصداع. 
• يحمي الأستروجين النساء أيضا من بعض أمراض الرمد مثل المياه الزرقاء(glaucoma) و انحلال البقعة البصرية (macular degeneration).

وعلى الرغم من فوائد الهرمونات التعويضية الواضحة لكن على النساء أن يراعوا عيوبها وآثارها الجانبية فبل استخدامها.


ما هي الآثار الجانبية والمخاطر الناتجة عن استخدام العلاج الهرموني التعويضي؟

يمكن تقسيم الآثار الجانبية إلى:

1. الآثار الجانبية البسيطة: 

• صداع
• غثيان
• آلام وأوجاع بالثدي
• زيادة الوزن : على عكس الاعتقاد السائد وجد أن العلاج بالهرمونات التعويضية لا يسبب زيادة في الوزن ويرجع هذا الاعتقاد إلى أن فترة انقطاع الطمث أو التقدم في العمر في حد ذاته يكون مصاحبا بزيادة في الوزن ولكن هذه الزيادة تكون بسبب البطء في عملية الأيض واحتراق الغذاء مع تقدم السن بغض النظر عن العلاج الهرموني

2. الآثار الجانبية الجسيمة:

• زيادة خطورة تكون الجلطات الوريدية بالساقين(deep vein thrombosis) والجلطات الدموية في الرئتين (pulmonary embolism)
• سرطان الثدي (breast cancer)
• سرطان الرحم (endometrial cancer)
• أمراض القلب
• النزيف المهبلي
• السكتة الدماغية (stroke)

ويلاحظ أن الآثار الجانبية البسيطة هي الأكثر شيوعا.

سنتناول الآن الآثار الجانبية الجسيمة:
1) الجلطات الوريدية بالساقين (deep vein thrombosis) والجلطات الدموية في الرئتين(pulmonary embolism):

يزيد العلاج الهرموني التعويضي خطورة الإصابة بجلطات بمعدل ضعفين أو ثلاثة أضعاف.
الخطورة الحقيقية من تكون مثل هذه الجلطات الدموية تزداد مع النساء اللائي لهن تاريخ مرضي سابق لتكون مثل هذه التجلطات الدموية سواء تاريخ مرضي شخصي أو عائلي ولذلك على هؤلاء النساء إجراء الفحوصات الطبية اللازمة قبل استخدام الهرمونات التعويضية.
ويجب أن نتذكر أن هذه الحالات هي نادرة الحدوث في النساء الأصحاء.

pulmonary embolismdeep vein thrombosis

2) سرطان الثدي (breast cancer):

العلاج بالهرمونات التعويضية يزيد من خطورة سرطان الثدي 

• هناك دراسة كبيرة تتناول العلاقة بين سرطان الثدي واستخدام العلاج الهرموني التعويضي في فترة انقطاع الطمث قامت بها The Women's Health Initiativeأثبتت أن:

لكل 10000 سيدة ممن أخذن العلاج الهرموني التعويضي لمدة سنة مقارنة بغيرهن ممن كن يأخذن حبوب العلاج مموه(a placebo pill) ظهرت 8 حالات من سرطان الثدي في النساء اللائي يأخذن العلاج الهرموني التعويضي .

إذا فان العلاج الهرموني يزيد من خطورة سرطان الثدي .

تعتمد هذه الخطورة على مدة استخدام هذا العلاج فان خطورة سرطان الثدي تزداد مع زيادة مدة العلاج وخاصة إن كانت مدته 5 سنوات أو أكثر.

• وهناك دراسة أخرى قامت بها Cancer Research UK Epidemiology Unit in Oxford

ووجدوا أن:

• • النساء اللائي يستخدمن العلاج الهرموني التعويضي المكون من الأستروجين والبروجيسترون نسبة ظهور حالات سرطان الثدي فيهم ضعف اللائي لا يستخدمن العلاج الهرموني.
  • أما اللائي يستخدمن العلاج الهرموني المكون من الأستروجين فقط تكون نسبة ظهور حالات سرطان الثدي فيهم 30% أكثر ممن لا يستخدمن العلاج الهرموني.
  • وهذا يعني أن:
  • لكل 1000 سيدة في فترة انقطاع الطمث وتتراوح أعمارهم بين 50 – 65 سنة ولا تستخدم العلاج الهرموني هناك 32 حالة سرطان ثدي.
  • ولكل 1000 سيدة يستخدم العلاج الهرموني المكون من الأستروجين فقط لمدة 10 سنوات تظهر 5 حالات إضافية من سرطان الثدي
  • ولكل 1000 سيدة يستخدم العلاج الهرموني المكون من الأستروجين والبروجيسترون معا لمدة 10 سنوات هناك 19 حالة إضافية تظهر من سرطان الثدي.
  • 
    

3) سرطان الرحم (endometrial cancer): 

الأبحاث أثبتت أن السيدات اللائى يستخدمن الاستروجين فقط يكن في خطر تكون سرطان الرحم اكثر من غيرهن, ولذلك فانه حديثا معظم الأطباء يستخدمون مزيجا من الاستروجين والبروجستيرون معا بدلا من استخدام الاستروجين فقط لان البروجستيرون يحمي من سرطان الرحم

إذا كان هناك سبب معين يمنع هذه السيدة من استخدام أنواع معينة من البروجستيرون فان طبيبها يجب عليه أن يأخذ عينة من الرحم سنويا لف***ا(خزعة من بطانة الرحم) .(endometrial biopsy)
وبالطبع النساء اللائي خضعن لعمليات استئصال الرحم لا يكن عرضة لسرطان الرحم.

4)أمراض القلب:

على الرغم من أن العلاج الهرموني يقلل نسبة الكولسترول الضار(LDL cholesterol) ويرفع نسبة الكولستيرول النافع (HDL cholesterol) إلا انه يزيد من خطورة الإصابة بالنوبات القلبية (heart attacks) وخاصة في النساء المصابات بأمراض قلبية من قبل العلاج الهرموني.

وعلى عكس الاعتقاد السائد فان العلاج الهرموني يمكن أن يعطى للنساء المصابات بارتفاع في ضغط الدم ولكن يجب أن يكون الطبيب مسيطر على هذا المرض بعلاج الضغط المعروف حيث أن العلاج الهرموني لا يسبب ارتفاع ملحوظ في ضغط الدم.

5)النزيف المهبلي (vaginal bleeding):

يعاني منه النساء في فترة انقطاع الطمث اللائي يستخدمن العلاج الهرموني التعويضي ويطلق عليه النزيف المهبلي الغير طبيعي (abnormal vaginal bleeding) ويعتمد هذا النزيف على طريقة استخدام الهرمونات التعويضية.

فمثلا مع العلاج المماثل للدورة الشهرية الطبيعية يحدث هذا النزيف 5مرات شهريا.
ويعتبر النزيف غير طبيعي النزيف إن حدث على غير توقع أو إن كان بكميات هائلة أو إن استمر لفترة طويلة
ولكن مع العلاج اليومي المستمر فمن الممكن أن يحدث نزيف غير منتظم و يستمر لمدة من 6 اشهر إلى سنة وعليه فان استمر هذا النزيف لمدة سنة أو اكثر فانه يعتبر غير طبيعي وعند حدوث هذا النزيف فان الطبيب عادة ما يأخذ خزعة من بطانة الرحم ليستبعد سرطان الرحم فإذا كانت هذه العينة سليمة تماما فان جرعات العلاج الهرموني ستعدل إلى اقل جرعة ممكنة لمنع أو تقليل أي نزيف غريب أو غير منتظم من المهبل.

6)السكتة الدماغية (stroke): 

أن العلاج الهرموني يزيد بنسبة بسيطة خطورة الإصابة بالسكتات الدماغية وفقا للأبحاث التي أجريت عن طريق(Women's Health Initiative) والتي أثبتت أن هناك 8 حالات زيادة لكل 1000 سيدة ممن يأخذن العلاج الهرموني التعويضي.

بعد عرض الآثارالجانبية هذه بعض النقاط الهامة:

• يجب تجنب العلاج الهرموني عندما يكون للمريضة تاريخ مرضي سابق لكل من سرطان الثدي أو سرطان الرحم أو الجلطات الوريدية بالساقين .
• النساء اللائي يشكين من نزيف غير معتاد وغير طبيعي لابد من عمل فحوصات للتأكد من عدم الإصابة بسرطان الرحم .
• كل النساء اللائي يستخدمن العلاج الهرموني يجب أن يخضعن لفحص طبي شامل كل سنة وهذا الفحص يتضمن الفحوصات الطبية الروتينية وفي هذا الفحص يجب على الطبيب أن يجري فحصا للثدي أو تصوير الثدي بالأشعة (mammogram) للتأكد من خلوه من أي كتل غريبة من الممكن أن تكون سرطانية. 
  
  
  
• يجب أن لا يستخدم العلاج الهرموني لمنع الأمراض القلبية ويجب البدء بحذر شديد استخدام العلاج الهرموني إذا ثبت أن المريضة تعاني من مرض ما من أمراض الشريان التاجي مثل الإصابة السابقة بنوبة قلبية لان العلاج الهرموني يزيد من فرص الإصابة بالنوبات القلبية كما ذكر من قبل .

بعض البدائل للعلاج الهرموني:

يجب على الطبيب أن يوضح للمريضة كل من الآثار الجانبية و الفوائد العائدة من استخدام العلاج الهرموني التعويضي بشكل جيد كما يجب عليه أن يعرض عليها بعض البدائل للعلاج الهرموني مثل:

• استخدام دواء غير هرموني يسمى Bellurgal للتقليل من أعراض انخفاض الأستروجين وخاصة الهبات الساخنة .
• لعلاج جفاف المهبل يمكن استخدام أنواع من المرطبات خالية من الأستروجين مثل KY jelly or Replens.
• الحماية من هشاشة العظام باستخدام alendronate (Fosamax), raloxifene (EVISTA), and calcitonin (Miacalcin, Calcimar).
• الحماية من الأزمات القلبية باستخدام الأسبرين aspirin بجرعات قليلة يومية.
• تقليل نسبة كوليسترول الدم باستخدام statins.